子宫肿瘤

病因流行

按肌瘤与子宫肌壁的关系分为3类，最常见的子宫肌瘤类型是肌壁间肌瘤（A对），占60%～70%；
其次为浆膜下肌瘤（B错）占20%，若肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长突出于阔韧带两叶之间，称为阔韧带肌瘤（E错）；
再次为黏膜下肌瘤（C错）占10%～15%。

按肌瘤生长部位可分为宫体肌瘤（90%）和宫颈肌瘤（10%）（D错）。

肌最多，黏不孕。
(肌壁间肌瘤最多见，黏膜下肌瘤不孕)

粘膜下肌瘤与月经有关，
月经量多或经期延长但周期基本正常，应首先考虑子宫肌瘤（C对）：肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响子宫收缩，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多、经期延长，由于不影响雌孕激素分泌，故月经周期正常。
子宫内膜癌（P315）（A错）主要表现为绝经后阴道流血和绝经过渡期月经紊乱，未绝经者可表现为月经增多及经期延长，月经紊乱。
子宫颈癌（P306）（B错）常表现为接触性出血，也可表现为不规则阴道流血，或经期延长、经量增多。
无排卵性功能失调性子宫出血（P345）（D错）最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多，甚至大量出血。
宫颈息肉（P256）（E错）多数无症状，少数表现为阴道分泌物增多，淡黄色或脓性，性交后出血，月经间期出血，但经量、经期正常，月经周期正常。
浆膜下肌瘤与月经无关，

子宫内膜为腺上皮，故鳞癌少见

子宫内膜癌的高危因素包括：
无排卵性功能失调性子宫出血（D对）、多囊卵巢综合症、分泌雌激素的卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、绝经后长期服用雌激素以及长期服用他莫昔芬、肥胖（C对）、高血压、糖尿病（E对）、不孕症（A对）或不育及绝经延迟。

卵巢早衰（B错，为本题正确答案）不是子宫内膜癌的高危因素。
因为与雌激素有关，而卵巢早衰意思就是雌激素没了，肯定不可能与子宫内膜癌有关系了

肥胖，糖尿病，高血压是内膜癌三联征

机制原理

产褥期：胎盘娩出到产妇全身器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的时间，通常六周
生育期：简单来说就是能生小孩的一段时间，一般18～50岁
妊娠期：怀孕了

症状取决于肌瘤与肌层的关系
症状轻重取决于肌瘤的生长部位，景晴老师说了，有“肌瘤与子宫肌壁的关系”优先选，没有的话再选肌瘤的生长部位

肌瘤的生长部位包含肌瘤与肌壁关系
子宫肌瘤患者多无明显临床症状，与症状轻重关系最密切的是肌瘤的生长部位（C对），而与肌瘤大小（A错）、数目（B错）关系不大。子宫肌瘤有无变性（E错）也与患者临床症状相关，但并不是每一例子宫肌瘤均可发生变性，因此较肌瘤生长部位相比，肌瘤有无变性和临床症状关系并非最密切。肌瘤的生长部位包含肌瘤与肌壁关系（D错）。

景晴老师讲先取决于与肌壁的关系，没有再选部位。粘膜下最容易出血，浆膜下不出血

症状的表现肌瘤与肌层的关系
症状的轻重肌瘤的生长部位

子宫肌瘤患者多无明显临床症状，与症状轻重关系最密切的是肌瘤的生长部位（B错），但与大小（A错）和有无变性也相关、而与肌瘤数目（E错）、发生年龄（C错）关系不大。很小的黏膜下肌瘤可以引起经量增多和经期延长，很大的浆膜下肌瘤不一定能引起经量增多和经期延长，因此肌瘤与肌层关系（ D对）与临床症状轻重关系最密切。

子宫内膜癌组织学类型主要为子宫内膜样癌，其他为特殊组织学类型，侵袭性强，包括浆液性癌（E对）、透明细胞癌（C对）、未分化癌、混合性癌、癌肉瘤、中肾腺癌（D对）、中肾样腺癌、鳞状细胞癌（A对）和胃肠型黏液性癌（B对）等。根据最新10版教材，此题无答案。

临床表现

子宫肌瘤:
最常见，肌壁间肌瘤
不孕流产:粘膜下肌瘤
压迫:浆膜下肌瘤

患者女性，月经增多、尿频（粘膜下平滑肌瘤主要症状），无尿急尿痛症状（排除泌尿系统感染），子宫如孕12周大小，表面凹凸不平。
子宫肌壁间见一直径大小9.5cm大小结节肿物，边界清楚。病理检查显示：呈梭形细胞增生，呈束状或漩涡状排列，胞浆红染，细胞核两端圆钝，无核裂象（排除平滑肌肉瘤）。
结合患者临床表现、病史、体征及病理检查，考虑诊断为子宫平滑肌瘤。肌瘤变性最常见的是玻璃样变（九版妇产科学P304）（E对）。

玻璃样变（透明样变）：最常见
红色样变：妊娠期/产褥期的子宫肌瘤。妊娠期，子宫逐渐增大，而瘤子和子宫增大不同步，导致瘤子撕脱，出血，感染，红色变。只有肌瘤红色变才有发热，其他无特殊临表。子宫肌瘤一般无症状都不用管它，但是怀孕后会有压迫、供血不足等肌瘤坏死可能，也就是红色样变，需要警惕
患者为产褥妇（子宫肌瘤红色样变易发期），有子宫肌瘤病史，产后3天（处于产褥期）出现急性腹痛伴发热，肌瘤包块增大（可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌瘤迅速增大、压痛），应考虑诊断为子宫肌瘤红色变（D对）。产褥感染（P226）（A错）指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，表现为发热、疼痛、异常恶露三大症状。子宫肌瘤玻璃样变（P311）（C错）是子宫肌瘤变性中最常见的类型；后继续发展为子宫肌瘤囊性变（P311）（B错），表现为肌细胞坏死液化发生囊性变，此时子宫肌瘤变软，两者均无剧烈腹痛伴发热的表现，无剧烈腹痛、呕吐、发热，白细胞计数升高，妇检肌瘤迅速增大、压痛等症状。子宫肌瘤恶性变（P311）（E错）少见，多见于绝经后伴疼痛和出血的患者。
脂肪变：绝经后
肉瘤变：年龄较大患者

1⃣️子宫肌瘤：
🔪大体：切面呈灰白色，可见游涡状或编织状结构
🔍镜下见肌细胞长梭形，胞浆中等、呈粉红纤维状；细胞核呈杆状，两端圆钝（雪茄状）

2⃣️玻璃样变——轮廓消失，均质透明
🔪大体：肌瘤剖面游涡状结构消失，由均匀透明样物质取代。
🔍镜下见病变区肌细胞消失，为均匀透明无结构区
3⃣️囊性变——囊腔，腔内均质透明
🔪大体：肌瘤内出现大小不等的囊腔，其间有结
缔组织相隔。
🔍镜下见囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖
4⃣️红色变——细胞核消失（轮廓尚存），血管扩张
🔪大体：剖面为暗红色，如半熟的牛肉，质软，游涡状结构消失
🔍镜检见组织高度水肿，假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成，广泛出血伴溶血，肌细胞减少，细胞核常溶解消失，并有较多脂肪小球沉积
5⃣️肉瘤变——排列紊乱，核分裂象
🔪大体：组织变软且脆，切面灰黄色，似生鱼肉状，与周围组织界限不清
🔍镜下见平滑肌细胞增生活跃，排列紊乱，漩涡状结构消失，细胞有异型性，核分裂像易见，可出现肿瘤细胞凝固性坏死
6⃣️钙化：
🔍镜下可见钙化区为层状沉积，呈圆形，有深蓝色微细颗粒

Ⅱ型子宫内膜癌是非雌激素依赖型，肿瘤恶性度高，分化差，雌、孕激素受体多呈阴性或低表达，预后不良（B对），I型是雌激素依赖型，其发生可能是在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生、不典型增生，继而癌变。
早期患者以手术为主，单纯放疗仅用于有手术禁忌证的患者或无法手术切除的晚期患者（A错）。
子宫内膜癌病理类型包括内膜样癌、浆液性癌、粘液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤，其中最常见的病理类型为内膜样癌（C错）。
转移途径包括直接蔓延、淋巴转移和血行转移，最主要为淋巴转移（D错）。
肿瘤侵及直肠黏膜时，分期为ⅣA期（E错）。

I型子宫内膜癌为激素依赖性
II型子宫内膜癌为非激素依赖性

子宫内膜癌的主要转移途径有三种，即直接蔓延、淋巴转移和血行转移。其中最常见的淋巴转移（C错，为本题正确答案）。其中淋巴转移途径与癌肿生长部位有关：宫底部癌灶常沿阔韧带上部淋巴管网经骨盆漏斗韧带转移至腹主动脉旁淋巴结（A对）。子宫角部或前壁上部病灶沿圆韧带淋巴结转移至腹股沟淋巴结（B对）。子宫下段或已累及子宫颈管癌灶可累及宫旁、闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结（E对）。血行转移较少见，晚期可致肺，肝，骨骼等（D对）。

诊断方法

标记绝经后阴道流血，提示子宫内膜癌可能），B超显示子宫内膜厚11mm（绝经后子宫内膜超过5mm，高度怀疑子宫内膜癌）
分段刮诊使用宫腔镜

鉴别诊断

子宫肌瘤：月经周期正常，经量增多，经期延长
子宫内膜癌：绝经后不规则阴道流血
子宫颈癌：接触性出血
子宫内膜异位症：继发性痛经，进行性加重，子宫不大
子宫腺肌病：继发性痛经，进行性加重，子宫均匀增大

无排卵功血：月经经期长短不一、经量大小不一
黄体功能不全：月经期正常，月经周期缩短，月经频发
黄体萎缩不全：月经期延长，月经周期正常，月经淋漓不尽
多囊卵巢综合征：月经稀发

女，30岁，G₁P₀，经量增多伴痛经2年（符合子宫肌瘤的临床表现）、头晕乏力2月（贫血表现），查体：T36.5℃，妇科检查：子宫增大如3个月，可扪及结节，质地硬（符合子宫肌瘤的特点）。B超：子宫肌层内见多个结节，最大直径6cm，内见少量血流信号（符合子宫肌瘤的影像表现），诊断为多发性子宫肌瘤（A对）。子宫腺肌病（B错）：可有子宫增大、月经增多等。但子宫腺肌病继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，较少超过3个月妊娠子宫大小。查体及超声均不符合。子宫肉瘤（C错）：好发于老年妇女，生长迅速，多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血，超声及磁共振检查有助于鉴别，与患者年龄及症状均不符合。子宫内膜癌（D错）：以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年女性，子宫呈均匀增大或正常。患者并不符合子宫内膜癌的症状和年龄。异位妊娠（E错）者血HCG升高，且妇科超声可见子宫外位置的孕囊，并不符合。

子宫腺肌病：子宫均匀增大
子宫肌瘤：肌层内见多个结节

患者绝经后出现阴道流血或阴道排液症状，子宫内膜癌。枯木逢春内膜癌

#子宫内膜癌手术分期一体二颈三周四远

Ⅰ期肿瘤局限于子宫体；
1. ⅠA 肿瘤浸润深度＜1/2肌层；只在内膜是指无肌层浸润，属于原位癌，是ⅠA。子宫内膜癌除了Ia期浅肌层不需要术后放疗，其余都要。
2. ⅠB 肿瘤浸润深度≥1/2肌层（A错）。
Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质（C对），但无宫体外蔓延。
Ⅲ期肿瘤局部和（或）区域扩散；
1. ⅢA 肿瘤累及浆膜层（D错）和（或）附件；
2. ⅢB 阴道和（或）宫旁受累；
3. ⅢC 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移，
  1. ⅢC1 盆腔淋巴结阳性（E错），
  2. ⅢC2 腹主动脉旁淋巴结阳性伴（或不伴）盆腔淋巴结阳性。
Ⅳ期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜和（或）远处转移；
1. ⅣA 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜；
2. ⅣB 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移。

无痛经，考虑子宫肌瘤。子宫肌瘤，经期延长，月经量增多。无腹痛。经期延长就经期延长，还阴道流血十天，扣这种字眼的意义在哪
痛经，考虑子宫内膜异位症/子宫腺肌症

并发症

治疗

子宫内膜癌，首选手术治疗

咋一群容易误导人的评论，什么2以上手术（按顺序2以上不得3.4），要讲咱就讲清楚

这题呢，诊断子宫内膜癌（绝经后阴道出血）
内膜增厚，且已经到宫颈了（2期）
1期是病变只在子宫
2期侵犯宫颈间质，但没跑到宫体外
3期可以到阴道和宫旁了
4期远处转移
1-2期切. 1期切子宫加附件（也叫筋膜外子宫全切，年龄小、低位可以不切附件，年龄大的、高危的➕个淋巴），2期改良广泛+附件+淋巴
3-4期化疗

I期：侵犯肌层，筋膜外子宫切除术＋附件切除术
老年女性，G₆P₄，绝经6年（好发人群），阴道反复少量流血4个月，糖尿病病史5年（诱因）。查体：BP160/105mmHg，身高155cm，体重80kg（BMI=33，提示偏重），妇科检查：阴道少量流血，宫颈光滑，子宫正常大小，双侧附件未见异常。经阴道超声检查：子宫内膜1.1cm，不规则增厚，其内与相邻肌层内血流丰富（子宫内膜癌典型影像学改变）。根据患者病史、症状及检查，考虑诊断为子宫内膜癌。基本术式是筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。结合经阴道超声检查：子宫内膜不规则增厚，其内与相邻肌层内血流丰富，考虑可能具有高危因素，故同时行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除（D对）。广泛性全子宫切除术，别称根治性子宫切除术，是用于宫颈癌的手术治疗（A错）。孕激素治疗主要用于保留生育功能的早期子宫内膜癌患者，也可作为晚期或复发子宫内膜癌患者的综合治疗方法之一（B错）。宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE）主要适应证是药物治疗无效的功能失调性子宫出血（C错）。子宫内膜消融术的主要适应人群是治疗绝经前良性疾病引起的月经过多（E错）。
这个题眼应该是宫颈光滑，说明是一期，选择筋膜外全子宫切除术+双侧附件切除术。
女，56岁。子宫内膜癌术后10天。病理示低分化子宫内膜样腺癌，浸及深肌层，淋巴结无转移，手术病理分期Ⅰb。患者合并高血压，药物控制后血压120～130/70～80mmHg。据病史及术后病检等，考虑该患者属于子宫内膜癌早期，并由术后病检可知肿瘤肌层浸润超过1/2。患者已行手术治疗，术后应根据肿瘤肌层浸润超过1/2这个高危因素选择辅助治疗。放疗联合手术适用于伴有高危因素的Ⅰ期患者，术后放疗可降低局部复发，改善无瘤生存期，所以该患者首选的处理是放射治疗（C对）。若随访观察（D错），则可导致肿瘤复发，病变进一步进展。内分泌治疗（E错），也就是孕激素治疗，主要用于保留生育功能的早期子宫内膜癌患者。该患者已56岁，不作为首选考虑。中药治疗（A错）、生物治疗（B错）能帮助改善患者病情，但不作为首选治疗。
II期：侵犯宫颈，改良广泛子宫切除术＋附件切除术＋盆腔淋巴结清扫＋腹主动脉旁淋巴结取样

子宫内膜癌
1a，手术
Ib-到II期，术后辅以放疗。
III，IV期只能放疗，不手术。
“内放，绒化”

子宫内膜癌与雌激素有关一定切卵巢

患者，54岁，绝经5年，近2个月阴道流水样白带，近2周阴道间断少量血性排液，绝经后妇女若出现不规则阴道流血及血性阴道排液，首先考虑子宫内膜癌。妇科检查宫颈光滑，宫体稍大且软，双侧附件未扪及异常，考虑为早期，经过病理检查，最佳治疗方案是全子宫切除及双附件切除术（D对），根据术中情况决定是否同时进行淋巴结清扫。刮宫（A错）是子宫内膜癌的诊断方法之一，不是治疗措施。宫颈锥形切除（B错）属于宫颈癌的治疗措施，对于要求保留生育功能的年轻患者，ⅠA1期可行宫颈锥形切除术。子宫切除保留卵巢（C错）不适用于子宫内膜癌，因其发病与雌激素有关，且卵巢转移率较高，因此原则上应同时切除双附件。放射治疗（E错）分为单纯放疗（仅用于有手术禁忌症或无法切除的晚期患者）和放疗联合手术及化疗，为子宫内膜癌的辅助治疗措施。

中年妇女，G3P0，自然流产3次，B超：子宫前壁可探及9cm×2cm×10cm大小的强回声光团（子宫肌瘤的典型超声表现），附件正常，根据该患者的超声表现，考虑该患者最可能的诊断为子宫肌瘤导致患者反复流产，因患者年轻，有生育需求，所以最适宜的治疗方法是肌瘤切除术（B对），
药物治疗（A错）适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者；不要求保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术，包括全子宫切除（C错）和次全子宫切除（D错）。怀疑有恶变的患者应行诊断性刮宫（E错）。

病史提示反复流产，要么是子宫肌瘤要么就是抗心磷脂综合征。抗磷脂三联征：流产，血栓，血小板减少
子宫肌瘤，年轻有生育要求，肌瘤切除术
无生育要求，肌瘤多而大，全子宫切除

女，35岁，查体发现多发子宫肌瘤，影像学检查提示存在多个囊肿（子宫肌瘤影像学表现）。若该患者无进行性加重的痛经，余无任何不适（无症状），考虑为子宫肌瘤。
无症状子宫肌瘤患者一般不需要治疗。因绝经后子宫肌瘤多可萎缩，症状消失，围绝经期女性治疗应全面考量。每3～6个月随访1次（B对），若出现症状可考虑进一步治疗。
子宫全切术（A错）通常用于症状严重、肌瘤体积大、增长迅速、无生育要求或怀疑有恶变的患者。
次子宫全切术（C错）保留了宫颈但切除了子宫体部，对于有生育需求的年轻女性而言，同样不是一个理想的选择。
单纯的子宫肌瘤切除术（D错）适用于希望保留生育功能的患者，但考虑到患者还存在多个囊肿，且术后易复发，故不适用。
使用GnRH-a药物内分泌治疗（E错）适用于有症状、全身情况不宜手术者，也可用于围绝经期女性，或者术前应用纠正贫血等症状。

丙酸睾酮治疗子宫肌瘤每月总量不应超过300mg（D对），其作用原理是：雄激素可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，作用于子宫平滑肌增强收缩减少出血，近绝经期，可提前绝经（3版实用妇产科学P549）。

甲乙丙丙是3所以300
异烟肼成人每日量300mg

女，37岁（育龄期妇女），G1P1。月经增多3年余（子宫肌瘤最常见的症状）。妇科检查显示子宫增大。Hb：80g/L（中度贫血）。B超提示肌壁间8cm低回声团块（提示为肌壁间肌瘤），考虑为子宫肌壁间肌瘤。手术治疗是子宫肌瘤最有效的治疗方法。
手术适应证：
①月经过多致继发性贫血；②肌瘤体积过大；③有疼痛或压迫症状；④影响妊娠；⑤可疑肌瘤恶变。肌壁间、浆膜下子宫肌瘤可行经腹 / 经腹腔镜子宫肌瘤切除术（C对），黏膜下肌瘤可行宫腔镜下子宫肌瘤切除术，突入阴道的黏膜下子宫肌瘤可行经阴子宫肌瘤切除术。

GNRH-a治疗（A错）即促性腺激素释放激素类似物治疗，虽然可以抑制FSH和LH分泌，降低雌激素至绝经后水平，以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩，但停药后会恢复到原来大小，且有骨质丢失的副作用，对于距离绝经年龄较远且肌瘤较大的37岁患者并不适用。
子宫切除术（B错）适用于肌瘤多而大、症状明显、无生育要求或怀疑子宫肌瘤恶变者。
定期复查随访（D错）主要适用于无症状肌瘤患者，特别是近绝经期的妇女，但此患者已有长期月经增多症状，且肌瘤较大，因此这种治疗方式并不适合。
米非司酮治疗（E错）虽然能使肌瘤体积缩小，但停药后肌瘤往往会再次增大，它更适合作为术前用药或提前绝经使用，而非子宫肌瘤的常规治疗方式，对于该患者来说也不适宜。

手术指征：肌瘤>5cm、贫血、症状明显（月经多）。
术式选择：患者年轻，优选肌瘤切除术。